Multicia Correduria de Seguros - RC Hogar

Multicia Correduria de Seguros

RC Empresas

RC Empresas
Fecha:

Agente
Código:
Nombre:
Email:
Fax:
Tomador del seguro:
Nombre:
N.I.F./ C.I.F:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
Población y C.P.:
Provincia:

Descripción del riesgo
Dirección:
Número:
Planta/Escalera/Puerta:
Población y C.P.:
Provincia:
Tipo de Empresa:
Fecha de Inicio de actividad:
Breve descripción de la actividad:
Metros cuadrados:
m2
Año de construción:
¿Se encuentra en buen estado de conservación?:
Situado en:
En los edificios colindantes, ¿existe alguna industria peligrosa o riesgo grave?:
En caso afirmativo, detallar::
El riesgo ¿ha estado anteriormente asegurado?:
En caso afirmativo, indicar Compañía/Vencimiento:
¿Ha sufrido el solicitante algún siniestro en los últimos 2 años?:
0 En caso afirmativo indicar año/s, cuantía/s, y descripción de los daños::
OBSERVACIONES Y/O ACLARACIONES DEL RIEGO:

GARANTÍAS QUE DESEA CONTRATAR
Facturación::
Euros
Número de Trabajadores:
Responsabilidad Civil:

CUESTIONARIO
El presente cuestionario tiene que ser contestado por el solicitante. La información que se solicita constituye la base para fijar las condiciones del seguro. Rogamos se cumplimenten todos los apartados.
Volumen anual de facturación:
Euros
Número de empleados (fijos y eventuales)::
Volumen anual de salarios:
Euros
Numero de participantes / aforo:
Volumen de cuotas de socios:
Euros
Metros cuadrados o cúbicos:
m2
Otros:
Descripción concreta y detallada de la actividad (es imprescindible rellenar este apartado)::
Constructor:
¿Existen construcciones colindantes al riesgo?:
En caso afirmativo, indicar a qué fin se destinan::
¿Se realizan trabajos fuera del recinto de la explotación?:
En caso afirmativo, detállense::
¿Cumple las condiciones exigidas por la legislación vigente en seguridad e higiene en el trabajo?:
¿Se halla al corriente en los deberes de afiliación de sus empleados y cotización a la SS?:
¿Tiene la empresa un seguro colectivo de vida o accidentes para el personal?:
En caso afirmativo, detállense capitales y coberturas:
¿Se controlan los productos suministrados por terceros?:
¿Se controlan los propios productos una vez elaborados?:
¿Se guardan pruebas de los productos controlados?:
¿Qué tipo de siniestros pueden afectar a la empresa en opinión del solicitante?:
NOTA IMPORTANTE: Este cuestionario carece de validez para que sea entregado al cliente como solicitud de póliza.

Condiciones
De conformidad con lo establecido en la Ley 15/99, de Protección de Datos Personales, se le informa de que al enviar los datos facilitados por Ud. en este formulario Ud. consiente que éstos pasen a formar parte de un fichero propiedad de Multicía, Correduría de Seguros.

Dichos datos podrán ser utilizados por el titular para remitirle información sobre sus actividades y promociones comerciales.

Ud. tiene derecho a acceder a esta información, a rectificarla si los datos son erróneos y a darse de baja del fichero mediante solicitud por escrito dirigida a la Correduría de Seguros Multicía, C/ Campo Toledo 26, 37500 Ciudad Rodrigo, Salamanca o al correo electrónico info@multicia.es




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