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Fecha:
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AGENTE
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* Nombre:
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Debes rellenar el campo Nombre |
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Código:
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Email:
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El email introducido no es válido. |
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Fax:
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Tomador del seguro:
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Nombre:
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N.I.F./ C.I.F:
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Dirección:
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Teléfono:
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Fax:
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Población y C.P.:
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Provincia:
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ESTUDIOS PROFESIONALES
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Titulación Académica:
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Otros cursos de Especialización:
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Centros docentes:
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Año de Terminación:
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ACTIVIDAD PROFESIONAL
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Profesión actual:
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Campo-s de especialización:
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Centros docentes:
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Año de comienzo:
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Distribución por campos de especialización o sectores de actividad:
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Descripción de Especialidad:
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Porcentaje:
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%
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Descripción de Especialidad:
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Porcentaje:
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%
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Descripción de Especialidad:
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Porcentaje:
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%
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¿Realiza alguna prestación de servicios en algún campo fuera de su especialidad?:
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Especificar, en el caso de que la respuesta sea afirmativa:
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Realiza estos trabajos:
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* Importe de los honorarios que percibe anualmente por estos servicios:
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Euros
Debes rellenar el campo Importe de los honorarios que percibe anualmente por estos servicios |
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¿Trabaja predominantemente para alguna persona, entidad o entidades?:
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En caso afirmativo, indicar razón social y % sobre el total de la actividad:
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¿En que colegio profesional está inscrito?:
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Fecha:
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¿Es miembro del Consejo de Administración, de las empresas a las que presta sus servicios?:
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¿Efectúa peritaciones, auditorías o informes?:
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En caso afirmativo, indicar:
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ASPECTOS ECONOMICOS
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Honorarios percibidos anualmente:
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Euros
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Número de empleados:
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Salarios Brutos Pagados:
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Euros
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Plantilla
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Número de Titulados:
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Número de Administrativos:
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Otros:
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Otros:
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¿Comparte la oficina con otros?:
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¿En qué porcentaje?:
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%
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Equipo informático, descripción:
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Valor del Equipo Informático:
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Euros
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* Valor Equipo Oficina:
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Euros
Debes rellenar el campo Valor Equipo Oficina |
RECLAMACIONES ANTERIORES
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¿Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional?:
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En caso afirmativo indicar: Fecha, causa y nombre del reclamante:
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¿Conoce algún hecho realizado durante los últimos años por el que pudiera sufrir una reclamación?:
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0 En caso afirmativo detalle las circunstancias::
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¿Ha sufrido alguna otra reclamación no profesional relacionada con el despacho?:
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Indicar causa y reclamante:
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SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES
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Nombre de la Compañía de Seguros de la Oficina:
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¿Ha sufrido algún siniestro importante en los últimos años?:
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¿Ha tenido alguna póliza anterior de RC Profesional que cubriera similares riesgos?:
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En caso afirmativo, Especificar:
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¿Tiene alguna póliza que cubra los mismos riesgos o similares,?:
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En caso afirmativo, indicar nombre de la Compañía y capitales asegurados:
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¿Tiene conocimiento de algún error o acto profesional cometido que pudiera originar una reclamación?:
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En caso afirmativo, indicar circunstancias y posibles cuantías:
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CAPITALES QUE SE DESEAN CONTRATAR
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Límite por Siniestro:
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Euros
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Límite por Víctima:
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Límite por Anualidad de Seguro:
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Euros
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Garantías:
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NOTA IMPORTANTE: Este cuestionario carece de validez para que sea entregado al cliente como solicitud de póliza.
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