Multicia Correduria de Seguros - Vehículos

Multicia Correduria de Seguros

Vehículos General

Vehículos General

TOMADOR
* Tomador del seguro:
* Nombre:
* N.I.F./ C.I.F:
* Domicilio:
* Teléfono:
Fax:
* Población y C.P.:
Provincia:
* Fecha de Nacimiento:
* Fecha de Carnet:
Estado civil:
Sexo:

CONDUCTOR HABITUAL
Nombre:
N.I.F./ C.I.F:
Domicilio:
Teléfono:
Fax:
Población y C.P.:
Provincia:
Fecha de Nacimiento:
Fecha de Carnet:
Estado civil:
Sexo:

CONDUCTOR OCASIONAL (si lo hay)
Nombre:
N.I.F./ C.I.F:
Domicilio:
Población y C.P.:
Provincia:
Fecha de Nacimiento:
Fecha de Carnet:
Estado civil:
Sexo:

DATOS DEL VEHÍCULO
Clase:
Uso:
Uso para autocares:
Materias transportadas:
Licencia:
Remolque:
Marca:
Modelo:
Versión:
Matrícula:
Fecha 1ª matriculación:
Fecha Compra:
N° Bastidor:
Plazas:
P.M.A:
Color:
N° aproximado de km. a recorrer anualmente:
Km
Potencia en C.V:
CV
C.C:
Accesorios y valor aproximado:
Garage:
Circula solamente por:
¿Estaba anteriormente asegurado en otra compañía?:
En caso afirmativo, indique Compañía:
Número de poliza:
Vencimiento:
Nivel de Bonificación:
Años en esa compañía:
Número de Siniestros en los últimos 5 años:
Años en que ocurrieron los siniestros:
GARANTIAS:
Capital:
Euros
Garantías:
Franquicia:
Euros
Garantías:
* En TURISMOS, la póliza mínima contendrá las cinco primeras garantías.
* Adjuntar documentación:

Condiciones
De conformidad con lo establecido en la Ley 15/99, de Protección de Datos Personales, se le informa de que al enviar los datos facilitados por Ud. en este formulario Ud. consiente que éstos pasen a formar parte de un fichero propiedad de Multicía, Correduría de Seguros.

Dichos datos podrán ser utilizados por el titular para remitirle información sobre sus actividades y promociones comerciales.

Ud. tiene derecho a acceder a esta información, a rectificarla si los datos son erróneos y a darse de baja del fichero mediante solicitud por escrito dirigida a la Correduría de Seguros Multicía, C/ Campo Toledo 26, 37500 Ciudad Rodrigo, Salamanca o al correo electrónico info@multicia.es




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