Multicia Correduria de Seguros - Motocicletas

Multicia Correduria de Seguros

Motocicletas

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Motocicletas

Datos personales y dirección del solicitante

* Nombre:
* Apellidos:
* N.I.F.:
Empresa:
* Domicilio:
* Población:
* Código postal:
* Fecha de nacimiento:
* E-mail:
* Teléfono:
Fax:
* Sexo:
Tiene cónyuge:
* Actividad profesional:
* Fecha expedición permiso conducir:
* Conducirán el vehículo personas de la familia:

Datos del conductor habitual

* Sexo:
* Edad:
años
* Antigüedad del permiso:
años
2º Conductor
Sexo:
Edad:
años
Antigüedad del permiso:
años
3er conductor
Sexo:
Edad:
años
Antigüedad del permiso:
años

Datos referentes al vehículo que desea asegurar

* Marca:
* Modelo exacto:
* Matrícula:
* Fecha primera matriculación:
* Valor compra:
* Cilindrada:
cc.
* Potencia:
C.V.
* Uso:

Datos relativos al seguro

Preferencia nº1:
Preferencia nº2:
* Fecha en que vence su póliza actual:
* Bonificación actual:
%
Es importante que nos informe si goza de bonificación en cualquier vehículo a su nombre
Nombre actual de su compañía:
Número de póliza:
Fecha de vencimiento:
Otras coberturas / Observaciones:
* Adjuntar documentación:

Condiciones
De conformidad con lo establecido en la Ley 15/99, de Protección de Datos Personales, se le informa de que al enviar los datos facilitados por Ud. en este formulario Ud. consiente que éstos pasen a formar parte de un fichero propiedad de Multicía, Correduría de Seguros.

Dichos datos podrán ser utilizados por el titular para remitirle información sobre sus actividades y promociones comerciales.

Ud. tiene derecho a acceder a esta información, a rectificarla si los datos son erróneos y a darse de baja del fichero mediante solicitud por escrito dirigida a la Correduría de Seguros Multicía, C/ Campo Toledo 26, 37500 Ciudad Rodrigo, Salamanca o al correo electrónico info@multicia.es




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